【病例分享】第194期：尼妥珠单抗对IIIC1期宫颈鳞癌的治疗

来源：欣生时间 2023-02-01 22:49:30

病情介绍

基本信息：患者孙某，女，44岁，主因接触性阴道出血4月余，于2020年8月17日就诊于我科”。

现病史：患者4月余前出现白带增多，伴接触性阴道出血，出血量不多，不伴其他不适，开始未予重视，后逐渐出现伴消瘦，就诊于安国市医院，妇科查体可见宫颈赘生物(患者口述，未见详细资料)，给予局部组织取活检，病理示：(宫颈)鳞状细胞癌。建议上级医院就诊。患者为行进一步检查及治疗于2020年8月17日就诊于我科。

影像学检查：2020年8月21日，颈胸腹增强CT：右肺上叶钙化，颈部、腹部未见异常。

盆腔平扫+增强核磁示：膀胱中等充盈，未见异常信号。宫颈处见不规则等T1、稍长T2信号团块，大部分达宫颈口外、穹隆水平，DWI像呈高信号，增强扫描呈均匀明显强化，周围脂肪间隙模糊；子宫壁见多发短T2异常信号结节，最大者位于右前壁浆膜下，大小约2.6cm，增强后呈不均匀强化。直肠壁无增厚，周围脂肪间隙存在。盆腔内见多发稍大淋巴结影。

查体：外阴已婚型，阴道前穹隆消失，余穹窿变浅，阴道前壁11点-1点受侵，肿物下界距阴道口4.0cm，宫颈失去正常形态，可见直径约5.0cm结节样肿物，凸入阴道腔内，质硬明显，触血阳性，出血中量。子宫前位，常大，左侧宫旁增厚，条状达盆，右侧宫旁2/3增厚，近盆。三合诊示：直肠黏膜光滑，骶韧带不厚。

病理：(宫颈)鳞状细胞癌。免疫组化：EGFR（+）。

血液学：CA199 43.87U/ml，余未见明显异常。

疾病诊断

宫颈鳞状细胞癌IIIC1r期盆腔淋巴结转移（FIGO 2018版分期）

治疗策略

同期放化疗序贯放疗联合靶向治疗

辅助化疗联合靶向治疗RS0帝国网站管理系统

治疗过程

第一阶段治疗

放疗+化疗、放疗+靶向药物治疗（2020.8.21至2020.11.21）

靶区

GTVnd：双侧闭孔区成簇稍大淋巴结

CTV1：双侧髂内、闭孔及宫旁高危区域

PTV1：CTV1外扩0.5cm

CTV：包括GTVnd、CTV1、全子宫、宫颈、宫旁、近全阴道(阴道口上1cm)及盆腔淋巴引流区(骼总、骼内、骼外、闭孔、骶前)，上界：髂血管分叉处

PTV：CTV上下左右外扩0.7cm，前后0.5cm

外照射处方剂量

PTV 45Gy/1.8Gy/25f、PTV1 50Gy/2.0Gy/25f、GTVnd 55Gy/2.2Gy/25f

近距离治疗

采用高剂量率后装近距离治疗，A点累积剂量达85Gy。

同步化疗

2020.8.24开始同步顺铂 30mg/D1-2,40mg/D3 化疗1次。

放疗16次后患者出现II度骨髓抑制及中度消化道反应，患者自觉难以耐受，且查体见宫颈肿物无明显变化，质硬明显，出血中量）与患者家属沟通后，调整同步治疗方案为：尼妥珠单抗注射液200mg/w，共2个周期。

同步增敏

甘氨双唑钠放疗增敏

靶向治疗

2020年9月18日开始同步尼妥珠单抗200mg，QW，共2个周期治疗。

不良反应：II度白细胞减少，轻度消化道反应，对症处理好转。

临床疗效

治疗后病灶较前缩小，强化减低，出血减少。

放疗后盆腔核磁

膀胱中等充盈，未见异常信号。宫颈处见不规则等T1，稍长T2信号团块，DWI像呈高信号，增强扫描呈均匀明显强化，周围脂肪间隙模糊；子宫壁见多发短T2异常信号结节，最大者位于右前壁浆膜下，大小约2.6cm，增强后呈不均匀强化。直肠壁无增厚，周围脂肪间隙存在。盆腔内见多发稍大淋巴结影。与2020-08-21片比较，宫颈病变较前明显缩小。

疗效评估：PR。

第二阶段治疗

化疗+靶向药物治疗（2020.11.21至2021.4.12）

巩固化疗：紫杉醇脂质体210mg/D1 +顺铂40mg/D2-3,30mg/D4

靶向治疗：尼妥珠单抗400mgD1，Q3W，共6个周期

不良反应：III度白细胞减少，II度血小板减少，中度消化道反应，对症处理好转。

临床疗效：妇科查体稍肥大宫颈，表面光滑，无充血及出血。

巩固化疗后核磁：2021年4月12日

膀胱中等充盈，未见异常信号。宫颈稍饱满，见不规则长T1、短T2信号影，DWI像未见明显高信号，增强扫描呈不均匀轻中度强化，周围脂肪间隙模糊；子宫壁见多发短T2异常信号结节，最大者位于右前壁浆膜下，直径约2.1cm，增强后呈不均匀强化。直肠壁无增厚，周围脂肪间隙存在。盆腔未见肿大淋巴结，盆腔内见少量液体信号影。相关副反应：III度白细胞减少，II度血小板减少，中度消化道反应。

疗效评估：CCR

经验总结

1、患者前期由于经济原因未在初始治疗开始使用尼妥珠单抗联合根治性同步放化疗治疗，后续在放疗16次以后发现肿瘤消退不明显，且患者自觉难以耐受胃肠道反应，应患者要求改用尼妥珠单抗联合放疗方案，疗效显著，不良反应可控。

2、尼妥珠单抗的联合治疗模式为局部晚期宫颈癌患者提供了新的治疗选择。

点评

尼妥珠单抗注射液（泰欣生®）为人源化单克隆抗体，以表皮生长因子受体（EGFR）为靶点，鼻咽癌已纳入其治疗适应症。而宫颈癌EGFR的过表达率高达70-90%，有望通过使用抗EGFR单抗药物尼妥珠单抗注射液而获益。

已有多篇文献证实，放疗联合尼妥珠单抗注射液可以提高患者的客观缓解率（ORR）、局部控制率（LCR）并延长无进展生存期（PFS），且毒副反应发生率低，从而提高患者治疗的依从性。

我科根据患者不同情况，治疗了一些EGFR过表达的局晚期宫颈癌患者，治疗期间毒副反应低，患者可耐受，尼妥珠单抗联合的治疗模式为局部晚期宫颈癌患者提供了新的治疗选择，目前北医三院王俊杰教授牵头的尼妥珠单抗联合同步放化疗治疗局部晚期宫颈鳞癌的随机对照、多中心大型III期临床研究正在进行，期待该临床试验结果能进一步证实尼妥珠单抗的疗效，为尼妥珠单抗治疗宫颈癌提供更多、更强的证据支持。